Mise \u00e0 jour juin 2024 [\/et_pb_text][et_pb_image src=\u00a0\u00bbhttps:\/\/epithelia.ca\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/sibo.png\u00a0\u00bb title_text=\u00a0\u00bbsibo\u00a0\u00bb _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ global_colors_info=\u00a0\u00bb{}\u00a0\u00bb width=\u00a0\u00bb44%\u00a0\u00bb align=\u00a0\u00bbcenter\u00a0\u00bb sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ global_colors_info=\u00a0\u00bb{}\u00a0\u00bb sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″]<\/p>\n Le SIBO est l\u2019abr\u00e9viation pour\u00a0<\/span>S<\/u>mallI<\/u>ntestinalB<\/u>acterialO<\/u>vergrowth <\/em>(4)<\/a>. Il s\u2019agit d\u2019une pullulation bact\u00e9rienne \u00e0 l\u2019intestin gr\u00eale qui apporte un ensemble de sympt\u00f4mes non sp\u00e9cifiques de nature majoritairement digestive (3)<\/a>(4)<\/a>(5). Cet article vous permettra d\u2019avoir une vue d\u2019ensemble et d\u00e9taill\u00e9e des informations importantes \u00e0 consid\u00e9rer dans un contexte de SIBO.<\/p>\n En termes simples, en contexte de SIBO, il y a trop de bact\u00e9ries \u00e0 un endroit dans l\u2019intestin gr\u00eale qui ne devrait pas en contenir autant (4)<\/a>(5)(11)<\/a>. Ces bact\u00e9ries, de type prot\u00e9obact\u00e9ries \u00e0 gram n\u00e9gatif, sont capables de produire des gaz par fermentation ce qui entra\u00eene \u00e9videmment beaucoup de sympt\u00f4mes (3)<\/a>(4)<\/a>(5)(7)<\/a>(8)(10)(11)<\/a> :<\/p>\n [\/et_pb_text][et_pb_blurb title=\u00a0\u00bbBallonnements abdominaux s\u00e9v\u00e8res\u00a0\u00bb _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb use_icon=\u00a0\u00bbon\u00a0\u00bb font_icon=\u00a0\u00bbR||divi||400″ icon_placement=\u00a0\u00bbleft\u00a0\u00bb custom_margin=\u00a0\u00bb|133px|||false|false\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″][\/et_pb_blurb][et_pb_blurb title=\u00a0\u00bbDistension abdominale\/douleurs abdominales\u00a0\u00bb _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb use_icon=\u00a0\u00bbon\u00a0\u00bb font_icon=\u00a0\u00bbR||divi||400″ icon_placement=\u00a0\u00bbleft\u00a0\u00bb custom_margin=\u00a0\u00bb|133px|||false|false\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″][\/et_pb_blurb][et_pb_blurb title=\u00a0\u00bbGaz intestinaux, \u00e9ructations (\u00ab rots \u00bb)\u00a0\u00bb _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb use_icon=\u00a0\u00bbon\u00a0\u00bb font_icon=\u00a0\u00bbR||divi||400″ icon_placement=\u00a0\u00bbleft\u00a0\u00bb custom_margin=\u00a0\u00bb|133px|||false|false\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″][\/et_pb_blurb][et_pb_blurb title=\u00a0\u00bbNaus\u00e9es, vomissements\u00a0\u00bb _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb use_icon=\u00a0\u00bbon\u00a0\u00bb font_icon=\u00a0\u00bbR||divi||400″ icon_placement=\u00a0\u00bbleft\u00a0\u00bb custom_margin=\u00a0\u00bb|133px|||false|false\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″][\/et_pb_blurb][et_pb_blurb title=\u00a0\u00bbDiarrh\u00e9e\u00a0\u00bb _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb use_icon=\u00a0\u00bbon\u00a0\u00bb font_icon=\u00a0\u00bbR||divi||400″ icon_placement=\u00a0\u00bbleft\u00a0\u00bb custom_margin=\u00a0\u00bb|133px|||false|false\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″][\/et_pb_blurb][et_pb_blurb title=\u00a0\u00bbConstipation\u00a0\u00bb _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb use_icon=\u00a0\u00bbon\u00a0\u00bb font_icon=\u00a0\u00bbR||divi||400″ icon_placement=\u00a0\u00bbleft\u00a0\u00bb custom_margin=\u00a0\u00bb|133px|||false|false\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″][\/et_pb_blurb][et_pb_blurb title=\u00a0\u00bbFatigue\/brain fog\u00a0ou brouillard mental\u00a0\u00bb _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb use_icon=\u00a0\u00bbon\u00a0\u00bb font_icon=\u00a0\u00bbR||divi||400″ icon_placement=\u00a0\u00bbleft\u00a0\u00bb custom_margin=\u00a0\u00bb|133px|||false|false\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″][\/et_pb_blurb][et_pb_text _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″]<\/p>\n Ces sympt\u00f4mes ressemblent \u00e0 ceux du syndrome de l\u2019intestin irritable (SII)(4)(7). Selon les donn\u00e9es actuelles, jusqu\u2019\u00e0 2\/3 des gens atteints de SII seraient \u00e9galement atteints du SIBO (4)(10). Le tronc commun de ces deux probl\u00e9matiques est une dysbiose ou un d\u00e9s\u00e9quilibre du microbiote intestinal, une augmentation de la perm\u00e9abilit\u00e9 intestinale commun\u00e9ment appel\u00e9e\u00a0leaky gut, en plus de la pr\u00e9sence d\u2019une inflammation chronique (7)(10).<\/p>\n Non seulement le SIBO est difficile \u00e0 diagnostiquer, mais \u00e9galement laborieux \u00e0 traiter (4). De surcro\u00eet, il y a un manque de consensus m\u00e9dical sur les d\u00e9marches \u00e0 suivre (4).<\/p>\n En principe, pour le diagnostic, on ferait une aspiration du liquide au niveau du duod\u00e9num ou j\u00e9junum (d\u00e9but de l\u2019intestin gr\u00eale) et on analyserait ce liquide en termes de quantit\u00e9 de bact\u00e9ries (3)(4)(8). Si sa concentration est de plus de 103\u00a0UFC\/ml, un diagnostic de SIBO est fait (3)(4). Dans les faits, cette mesure est co\u00fbteuse, invasive et sujette aux contaminations lors du pr\u00e9l\u00e8vement (3)(4)(8). Mise \u00e0 part dans certains protocoles de recherche, l\u2019accessibilit\u00e9 \u00e0 ce test est extr\u00eamement limit\u00e9e (4).<\/p>\n \u00c0 ce jour, le test respiratoire ou\u00a0Breath test\u00a0est utilis\u00e9 (3)(4). Avec celui-ci on mesure les niveaux de gaz (hydrog\u00e8ne, m\u00e9thane, sulfure d\u2019hydrog\u00e8ne) expir\u00e9s avant et apr\u00e8s l\u2019ingestion de glucose ou lactulose (3)(4)(8). Ce test se base sur le fait qu\u2019\u00e0 part le CO2, les cellules humaines ne produisent pas de m\u00e9thane, d\u2019hydrog\u00e8ne ou de sulfure d\u2019hydrog\u00e8ne (3). Ce sont les bact\u00e9ries (ou les arch\u00e9es pour le m\u00e9thane) qui les produisent \u00e0 la suite d\u2019une fermentation (3)(4). Cons\u00e9quemment, plus il y a de ces gaz expir\u00e9s par la bouche \u00e0 la suite de l\u2019ingestion de ces sucres, plus on pourrait penser qu\u2019il y a une surcroissance bact\u00e9rienne au niveau de l\u2019intestin gr\u00eale (4). Ce test est donc simple, s\u00e9curitaire et non-invasif (3)(4).<\/p>\n Malheureusement, \u00e0 ce jour, les tests respiratoires sont peu fiables, c\u2019est-\u00e0-dire que leur niveau de sensibilit\u00e9 et de sp\u00e9cificit\u00e9 sont faibles (4)(11). On a donc souvent des \u00ab faux positifs \u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire des SIBO qui seraient identifi\u00e9s sans que ce soit r\u00e9ellement le cas (4). Il faut noter que cela reste tout de m\u00eame le seul test \u00e0 ce jour disponible et propos\u00e9 dans les lignes directrices de certaines associations m\u00e9dicales dont l\u2019American College of Gastroenterolgy (4). L\u2019exp\u00e9rience clinique devient alors un atout essentiel pour aider les gens qui souffrent de cette probl\u00e9matique, afin de les guider vers la bonne option et les bons professionnels pour les soutenir dans leur d\u00e9marche.<\/p>\n [\/et_pb_text][et_pb_divider _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″ custom_margin=\u00a0\u00bb||-1px||false|false\u00a0\u00bb][\/et_pb_divider][et_pb_text _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ global_colors_info=\u00a0\u00bb{}\u00a0\u00bb sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″]<\/p>\n Quelques indicateurs et sympt\u00f4mes sont associ\u00e9s \u00e0 un risque sup\u00e9rieur de SIBO, sans pour autant \u00eatre un lien de cause \u00e0 effet (4)<\/a>(6)<\/a>(8)(10)(11)<\/a> :<\/p>\n [\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb column_structure=\u00a0\u00bb1_2,1_2″ width=\u00a0\u00bb97%\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″][et_pb_column _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb type=\u00a0\u00bb1_2″][et_pb_blurb _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb use_icon=\u00a0\u00bbon\u00a0\u00bb font_icon=\u00a0\u00bb=||divi||400″ icon_placement=\u00a0\u00bbleft\u00a0\u00bb custom_margin=\u00a0\u00bb|0px|||false|false\u00a0\u00bb custom_padding=\u00a0\u00bb|0px|||false|false\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″]<\/p>\n \u00c2ge avanc\u00e9 et sexe f\u00e9minin<\/p>\n [\/et_pb_blurb][et_pb_blurb _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb use_icon=\u00a0\u00bbon\u00a0\u00bb font_icon=\u00a0\u00bb=||divi||400″ icon_placement=\u00a0\u00bbleft\u00a0\u00bb custom_margin=\u00a0\u00bb|0px|||false|false\u00a0\u00bb custom_padding=\u00a0\u00bb|0px|||false|false\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″]<\/p>\n Maladies auto-immunes ou \u00e0 m\u00e9diation immunitaire: ex. diab\u00e8te, maladie c\u0153liaque non trait\u00e9e, maladies inflammatoires de l\u2019intestin (MII), hypothyro\u00efdie, scl\u00e9rose en plaques, fibromyalgie<\/p>\n [\/et_pb_blurb][et_pb_blurb _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb use_icon=\u00a0\u00bbon\u00a0\u00bb font_icon=\u00a0\u00bb=||divi||400″ icon_placement=\u00a0\u00bbleft\u00a0\u00bb custom_margin=\u00a0\u00bb|0px|||false|false\u00a0\u00bb custom_padding=\u00a0\u00bb|0px|||false|false\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″]<\/p>\n Obstruction partielle ou intermittente de l\u2019intestin gr\u00eale, alt\u00e9rations chirurgicales du tractus gastro-intestinal: ex. chirurgie bariatrique<\/p>\n [\/et_pb_blurb][et_pb_blurb _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb use_icon=\u00a0\u00bbon\u00a0\u00bb font_icon=\u00a0\u00bb=||divi||400″ icon_placement=\u00a0\u00bbleft\u00a0\u00bb custom_margin=\u00a0\u00bb|0px|||false|false\u00a0\u00bb custom_padding=\u00a0\u00bb|0px|||false|false\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″]<\/p>\n Une faible acidit\u00e9 gastrique : ex. d\u2019inhibiteurs de pompe \u00e0 protons (IPP), \u00e2ge avanc\u00e9, consommation r\u00e9guli\u00e8re d\u2019antiacides<\/p>\n [\/et_pb_blurb][\/et_pb_column][et_pb_column _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb type=\u00a0\u00bb1_2″][et_pb_blurb _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb use_icon=\u00a0\u00bbon\u00a0\u00bb font_icon=\u00a0\u00bb=||divi||400″ icon_placement=\u00a0\u00bbleft\u00a0\u00bb custom_margin=\u00a0\u00bb|0px|||false|false\u00a0\u00bb custom_padding=\u00a0\u00bb|0px|||false|false\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″]<\/p>\n Troubles de la motricit\u00e9 intestinale: SII, gastropar\u00e9sie, dyspepsie fonctionnelle; [\/et_pb_blurb][et_pb_blurb _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb use_icon=\u00a0\u00bbon\u00a0\u00bb font_icon=\u00a0\u00bb=||divi||400″ icon_placement=\u00a0\u00bbleft\u00a0\u00bb custom_margin=\u00a0\u00bb|0px|||false|false\u00a0\u00bb custom_padding=\u00a0\u00bb|0px|||false|false\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″]<\/p>\n Prise de certains m\u00e9dicaments: opio\u00efdes, anti diarrh\u00e9iques, anticholinergiques<\/p>\n [\/et_pb_blurb][et_pb_blurb _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb use_icon=\u00a0\u00bbon\u00a0\u00bb font_icon=\u00a0\u00bb=||divi||400″ icon_placement=\u00a0\u00bbleft\u00a0\u00bb custom_margin=\u00a0\u00bb|0px|||false|false\u00a0\u00bb custom_padding=\u00a0\u00bb|0px|||false|false\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″]<\/p>\n Diverticules de l\u2019intestin gr\u00eale, st\u00e9nose, fistule<\/p>\n [\/et_pb_blurb][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb width=\u00a0\u00bb100%\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″][et_pb_column _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb type=\u00a0\u00bb4_4″][et_pb_divider _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″ custom_margin=\u00a0\u00bb||-1px||false|false\u00a0\u00bb][\/et_pb_divider][et_pb_text _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″]<\/p>\n Concernant ce dernier point, il est reconnu que l\u2019acidit\u00e9 gastrique joue un r\u00f4le important dans la pr\u00e9vention de la surcroissance des bact\u00e9ries dans le tractus digestif haut (4).<\/p>\n Les inhibiteurs de pompe \u00e0 protons (IPP) de type Pantoloc\/Dexilant\/Nexium\/Prevacid\/Losec font partie de votre vie depuis de nombreuses ann\u00e9es ? Une \u00e9tude a d\u00e9montr\u00e9 que vous avez 3 fois plus de risques de d\u00e9velopper un SIBO (4)(6). D\u2019autres \u00e9tudes ont observ\u00e9 que la pr\u00e9valence de SIBO \u00e9tait plus de 50% pour les patients prenant des IPP (11). La s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des sympt\u00f4mes semble augmenter avec l\u2019utilisation prolong\u00e9e (11).Toutefois, il n\u2019est pas possible de d\u00e9terminer \u00e0 ce jour la dose, la dur\u00e9e et le type d\u2019exposition qui ont un effet sur ce risque (4)(6).<\/p>\n Sans faire partie int\u00e9grante de la d\u00e9marche diagnostique du SIBO, voici quelques \u00e9l\u00e9ments qui peuvent amener le clinicien \u00e0 se questionner et \u00e0 pousser sa d\u00e9marche ou son investigation (4)(5).<\/p>\n [\/et_pb_text][et_pb_image src=\u00a0\u00bbhttps:\/\/epithelia.ca\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/sibo3-1024×577-1.png\u00a0\u00bb title_text=\u00a0\u00bbsibo3-1024×577″ _builder_version=\u00a0\u00bb4.25.0″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb global_colors_info=\u00a0\u00bb{}\u00a0\u00bb][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″]<\/p>\n Des phrases telles que \u00ab je gonfle apr\u00e8s un verre d\u2019eau \u00bb ou \u00ab j\u2019ai l\u2019air enceinte de 5 mois le soir \u00bb sont entendues r\u00e9guli\u00e8rement en contexte de SIBO. Encore une fois, rien de cela m\u00e8ne vers un diagnostic, mais peut mettre sur la piste.<\/p>\n [\/et_pb_text][et_pb_divider _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb custom_margin=\u00a0\u00bb||-1px||false|false\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″][\/et_pb_divider][et_pb_text _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ global_colors_info=\u00a0\u00bb{}\u00a0\u00bb sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″]<\/p>\n Id\u00e9alement, on traite. Le m\u00e9decin peut prescrire un antibiotique sur une dur\u00e9e de 14 jours, pour enrayer la prolif\u00e9ration bact\u00e9rienne (4)<\/a>. Le type d\u2019antibiotiques variera en fonction du type de SIBO (hydrog\u00e8ne ou m\u00e9thane) et de la symptomatologie du patient (4)<\/a>. Les r\u00e9cidives sont malheureusement tr\u00e8s fr\u00e9quentes (44% dans les 9 mois post-antibioth\u00e9rapie), surtout si on n\u2019a pas r\u00e9ussi \u00e0 trouver la r\u00e9elle cause du SIBO (6)<\/a>. En effet, celui-ci est un sympt\u00f4me d\u00e9coulant d\u2019un autre probl\u00e8me qui doit \u00eatre identifi\u00e9 (4)<\/a>.<\/p>\n Encore une fois, le travail en interdisciplinarit\u00e9 prend toute son importance.<\/p>\n Quel est le r\u00f4le de la nutrition dans le traitement du SIBO (9)?<\/strong><\/p>\n [\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ global_colors_info=\u00a0\u00bb{}\u00a0\u00bb sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″]<\/p>\n La nutrition permettrait \u00e9galement d\u2019augmenter la durabilit\u00e9 du traitement d\u2019antibiotiques dans le but d\u2019aider \u00e0 pr\u00e9venir les r\u00e9cidives (9).<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n Le domaine \u00e9tant assez jeune au plan des donn\u00e9es probantes, il n\u2019y a pas de di\u00e8te sp\u00e9cifique qui a \u00e9t\u00e9 valid\u00e9e scientifiquement, afin de traiter ou de pr\u00e9venir le SIBO (2)(4)<\/a>(8).<\/p>\n Vous lirez ou entendrez des mots tels que\u00a0<\/span>Low-fermentation diet<\/em>,\u00a0<\/span>Specific carbohydrate diet<\/em>,\u00a0<\/span>Biphasic diet<\/em>\u00a0<\/span>ou\u00a0<\/span>SIBO specific food guide<\/em>, mais il faut savoir que toutes ces di\u00e8tes sont bas\u00e9es sur l\u2019exp\u00e9rience clinique patient et n\u2019ont pas encore fait l\u2019objet d\u2019\u00e9tudes (4)<\/a>(5)(8)(9). Est-ce qu\u2019on les discr\u00e9dite pour autant ? Cela d\u00e9pend. Le probl\u00e8me est souvent que ces di\u00e8tes sont tr\u00e8s restrictives (9). R\u00e9sultats : on ne mange presque plus rien et la relation avec la nourriture devient malsaine, la peur de manger et de r\u00e9agir est \u00e9galement tr\u00e8s pr\u00e9sente (9). La vari\u00e9t\u00e9 alimentaire diminue peu \u00e0 peu et on tombe dans un cercle vicieux en devenant encore plus r\u00e9actif \u00e0 tout ce que l\u2019on mange (9). Le mieux est \u00e9videmment de se faire accompagner par une nutritionniste qui s\u2019y conna\u00eet, travaillant en coll\u00e9gialit\u00e9 avec les m\u00e9decins et gastroent\u00e9rologues dans ce suivi qui se doit de vous \u00eatre personnalis\u00e9.<\/p>\n [\/et_pb_text][et_pb_button button_url=\u00a0\u00bbhttps:\/\/epithelia.ca\/prendre-rendez-vous\/\u00a0\u00bb button_text=\u00a0\u00bbPrendre rendez-vous\u00a0\u00bb button_alignment=\u00a0\u00bbcenter\u00a0\u00bb _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ global_colors_info=\u00a0\u00bb{}\u00a0\u00bb custom_button=\u00a0\u00bbon\u00a0\u00bb button_bg_color=\u00a0\u00bb#FFFFFF\u00a0\u00bb button_bg_enable_color=\u00a0\u00bbon\u00a0\u00bb button_border_width=\u00a0\u00bb3px\u00a0\u00bb sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″ button_text_size=\u00a0\u00bb25px\u00a0\u00bb][\/et_pb_button][et_pb_text _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ global_colors_info=\u00a0\u00bb{}\u00a0\u00bb sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″]<\/p>\n La majorit\u00e9 des pistes d\u2019interventions nutritionnelles proviennent de celles r\u00e9alis\u00e9es en contexte du syndrome de l\u2019intestin irritable qui consistent \u00e0 limiter les glucides fermentescibles\/FODMAP et \u00e0 trouver les bonnes familles de fibres qui conviennent \u00e0 votre confort (1)<\/a>(2)<\/a>(4)<\/a>(7)<\/a>(9). On veut \u00ab affamer \u00bb le surplus de bact\u00e9ries tout en s\u2019assurant de ne pas nuire \u00e0 la qualit\u00e9 globale de votre microbiote intestinal (9).<\/span><\/p>\n [\/et_pb_text][et_pb_image src=\u00a0\u00bbhttps:\/\/epithelia.ca\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/sibo5-1.png\u00a0\u00bb title_text=\u00a0\u00bbsibo5″ _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ global_colors_info=\u00a0\u00bb{}\u00a0\u00bb align=\u00a0\u00bbcenter\u00a0\u00bb width=\u00a0\u00bb50%\u00a0\u00bb sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″][\/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ global_colors_info=\u00a0\u00bb{}\u00a0\u00bb sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″]<\/p>\n Une\u00a0<\/span>nutritionniste<\/strong><\/span><\/a>\u00a0<\/span>de l’\u00e9quipe pourra vous aider \u00e0 \u00e9tablir le meilleur plan de match pour vous : quantit\u00e9 et qualit\u00e9 de glucides, espacement optimal entre les repas, hydratation, validation d\u2019autres intol\u00e9rances ou sensibilit\u00e9s alimentaires, essai d\u2019un probiotique, utilisation de suppl\u00e9ments alimentaires s\u2019il y a lieu et autres approches (2)<\/a>(4)<\/a>(5)(8). Elle pourra \u00e9galement vous guider dans le processus avec votre m\u00e9decin traitant ou m\u00e9decin sp\u00e9cialiste au besoin.<\/p>\n N\u2019h\u00e9sitez pas \u00e0 \u00e9crire<\/a> pour plus de d\u00e9tails<\/p>\n Une\u00a0<\/span>formation<\/strong><\/span>\u00a0<\/span><\/a>m\u00e9dicale sur le sujet est aussi disponible; n\u2019h\u00e9sitez pas \u00e0 vous informer!<\/p>\n [\/et_pb_text][et_pb_divider _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″ custom_margin=\u00a0\u00bb||-1px||false|false\u00a0\u00bb][\/et_pb_divider][et_pb_text _builder_version=\u00a0\u00bb4.27.4″ _module_preset=\u00a0\u00bbdefault\u00a0\u00bb hover_enabled=\u00a0\u00bb0″ global_colors_info=\u00a0\u00bb{}\u00a0\u00bb sticky_enabled=\u00a0\u00bb0″]<\/p>\n (1) FODMAPs and Irritable Bowel Syndrome (2019) Monash University https:\/\/www.monashfodmap.com\/about-fodmap-and-ibs\/<\/a>\u00a0<\/p>\n (2) Knez E, Kadac-Czapska K, Grembecka M. The importance of food quality, gut motility, and microbiome in SIBO development and treatment. Nutrition. 2024 Apr 5;124:112464. https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/38657418\/<\/a>\u00a0<\/p>\n (3) Lim J, Rezaie A. Pros and Cons of Breath Testing for Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Intestinal Methanogen Overgrowth. Gastroenterol Hepatol (NY). 2023 Mar;19( 3 ):140-146. https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/37706108\/<\/a>\u00a0<\/p>\n (4) Pimentel M, Saad RJ, Long MD, Rao SSC. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Am J Gastroenterol. 2020 Feb;115( 2 ):165-178. https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/32023228\/<\/a>\u00a0<\/p>\n (5) Pimentel M, Rezaie A. (2022) The microbiome connection Your guide to IBS, SIBO and low-fermentation eating.<\/p>\n (6) Rao SSC, Bhagatwala J. Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Clinical Features and Therapeutic Management. Clin Transl Gastroenterol. 2019 Oct;10(10):e00078. https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/31584459\/<\/a>\u00a0<\/p>\n (7) Redondo-Cuevas L, Belloch L, Mart\u00edn-Carbonell V, Nicol\u00e1s A et al. Do Herbal Supplements and Probiotics Complement Antibiotics and Diet in the Management of SIBO? A Randomized Clinical Trial. Nutrients. 2024 Apr 7;16( 7 ):1083. https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/38613116\/<\/a>\u00a0<\/p>\n (8) Scarlata K. (2022) Small Intestinal Bacterial Overgrowth Update + Overview: Treatments, Testing and Current Approaches to Managing Symptoms.<\/p>\n (9) Scarlata K. (2021) SIBO : Practical nutrition intervention and clinical pearls. Dietitian Depp Dive.<\/p>\n (10) Scarlata K. (2021) SIBO Primer: What it is + How to treat et SIBO: Practical nutrition intervention and clinical pearls. Dietitian Depp Dive.<\/p>\n (11) Zafar H, Jimenez B, Schneider A. Small intestinal bacterial overgrowth: current update. Curr Opin Gastroenterol. 2023 Nov 1;39( 6 ):522-528. https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/37751393\/<\/a>\u00a0<\/p>\n [\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][\/et_pb_section]<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" This article will give you a detailed overview of the important information to consider in the context of SIBO.<\/p>","protected":false},"author":3,"featured_media":9129,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_et_pb_use_builder":"on","_et_pb_old_content":"\n Avez-vous d\u00e9j\u00e0 entendu parler ou lu sur ce sujet? Si vous souffrez du syndrome de l\u2019intestin irritable, avez des sympt\u00f4mes intestinaux non diagnostiqu\u00e9s ou des ballonnements au quotidien, il y a de fortes chances que ce terme vous soit familier, quoi qu\u2019encore il est assez peu connu au sein des communaut\u00e9s de professionnels de la sant\u00e9 qui n\u2019\u0153uvrent pas ou peu dans le domaine de la sant\u00e9 digestive.<\/p>\n\n\n\n Le SIBO est l\u2019abr\u00e9viation pour S<\/u>mall I<\/u>ntestinal B<\/u>acterial O<\/u>vergrowth<\/em>. Il s\u2019agit d\u2019une pullulation bact\u00e9rienne \u00e0 l\u2019intestin gr\u00eale qui apporte un ensemble de sympt\u00f4mes non sp\u00e9cifiques de nature majoritairement digestive. Ayant d\u00e9velopp\u00e9 une expertise pointue en la mati\u00e8re, cet article vous permettra d\u2019avoir une vue d\u2019ensemble et d\u00e9taill\u00e9e des informations importantes \u00e0 consid\u00e9rer dans un contexte de SIBO.<\/p>\n\n\n\n En termes simples, en contexte de SIBO, il y a trop de bact\u00e9ries \u00e0 un endroit dans l\u2019intestin gr\u00eale qui ne devrait pas en contenir autant. Ces bact\u00e9ries, de type prot\u00e9obact\u00e9ries \u00e0 gram n\u00e9gatif, sont capables de produire des gaz par fermentation ce qui entra\u00eene \u00e9videmment beaucoup de sympt\u00f4mes:<\/p>\n\n\n\n → Ballonnements abdominaux s\u00e9v\u00e8res; Ces sympt\u00f4mes ressemblent \u00e9trangement \u00e0 ceux du syndrome de l\u2019intestin irritable (SII). Selon les donn\u00e9es actuelles, jusqu\u2019\u00e0 2\/3 des gens atteints de SII seraient \u00e9galement atteints du SIBO. Le tronc commun de ces deux probl\u00e9matiques est une dysbiose ou un d\u00e9s\u00e9quilibre du microbiote intestinal, une augmentation de la perm\u00e9abilit\u00e9 intestinale commun\u00e9ment appel\u00e9e leaky gut<\/em>, en plus de la pr\u00e9sence d\u2019une inflammation chronique.<\/p>\n\n\n\n Non seulement le SIBO est difficile \u00e0 diagnostiquer, mais \u00e9galement laborieux \u00e0 traiter. Et par surcro\u00eet, il y a un manque de consensus m\u00e9dical sur les d\u00e9marches \u00e0 suivre.<\/p>\n\n\n\n En principe, pour le diagnostic, on ferait une aspiration du liquide au niveau du duod\u00e9num ou j\u00e9junum (d\u00e9but de l\u2019intestin gr\u00eale) et on analyserait ce liquide en termes de quantit\u00e9 de bact\u00e9ries. Si sa concentration est de plus de 103<\/sup> UFC\/ml, vous voil\u00e0 avec un diagnostic assez clair et pr\u00e9cis. Dans les faits, cette mesure est co\u00fbteuse et invasive. Mise \u00e0 part dans certains protocoles de recherche, l\u2019accessibilit\u00e9 \u00e0 ce test est extr\u00eamement limit\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n \u00c0 ce jour, le test respiratoire ou Breath test <\/em>est utilis\u00e9. Avec celui-ci on mesure les niveaux de gaz (hydrog\u00e8ne, m\u00e9thane, sulfure d\u2019hydrog\u00e8ne) expir\u00e9s avant et apr\u00e8s l\u2019ingestion de glucose ou lactulose. Ce test se base sur le fait qu\u2019\u00e0 part le CO2<\/sub>, les cellules humaines ne produisent pas de m\u00e9thane, d\u2019hydrog\u00e8ne ou de sulfure d\u2019hydrog\u00e8ne. Ce sont les bact\u00e9ries qui les produisent \u00e0 la suite d\u2019une fermentation. Cons\u00e9quemment, plus il y a de ces gaz expir\u00e9s par la bouche \u00e0 la suite de l\u2019ingestion de ces sucres, plus on pourrait penser qu\u2019il y a une surcroissance bact\u00e9rienne au niveau de l\u2019intestin gr\u00eale.<\/p>\n\n\n\n Malheureusement, \u00e0 ce jour, ces tests sont peu fiables, c\u2019est-\u00e0-dire que leur niveau de sensibilit\u00e9 et de sp\u00e9cificit\u00e9 sont faibles. On a donc souvent des \u00ab faux positifs \u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire des SIBO qui seraient identifi\u00e9s sans que ce soit r\u00e9ellement le cas. Il faut noter que cela reste tout de m\u00eame le seul test \u00e0 ce jour disponible et propos\u00e9 dans les lignes directrices de certaines associations m\u00e9dicales dont l\u2019American College of Gastroenterolgy<\/em>. L\u2019exp\u00e9rience clinique devient alors un atout essentiel pour aider les gens qui souffrent de cette probl\u00e9matique, afin de les guider vers la bonne option et les bons professionnels pour les soutenir dans leur d\u00e9marche.<\/p>\n\n\n\n Quelques indicateurs et sympt\u00f4mes sont associ\u00e9s \u00e0 un risque sup\u00e9rieur de SIBO, sans pour autant \u00eatre un lien de cause \u00e0 effet :<\/p>\n\n\n\n ✔ \u00c2ge avanc\u00e9 et sexe f\u00e9minin; Concernant ce dernier point, il est reconnu que l\u2019acidit\u00e9 gastrique joue un r\u00f4le important dans la pr\u00e9vention de la surcroissance des bact\u00e9ries dans le tractus digestif haut.<\/p>\n\n\n\n Les inhibiteurs de pompe \u00e0 protons (IPP) de type Pantoloc\/Dexilant\/Nexium\/Prevacid\/Losec font partie de votre vie depuis de nombreuses ann\u00e9es ? Une \u00e9tude a d\u00e9montr\u00e9 que vous avez 3 fois plus de risques de d\u00e9velopper un SIBO. Toutefois, il n\u2019est pas possible de d\u00e9terminer \u00e0 ce jour la dose, la dur\u00e9e et le type d\u2019exposition qui ont un effet sur ce risque.<\/p>\n\n\n\n Sans faire partie int\u00e9grante de la d\u00e9marche diagnostique du SIBO, voici quelques \u00e9l\u00e9ments qui peuvent amener le clinicien \u00e0 se questionner et \u00e0 pousser sa d\u00e9marche ou son investigation.<\/p>\n\n\n\n Des phrases telles que \u00ab Je gonfle apr\u00e8s un verre d\u2019eau \u00bb ou \u00ab J\u2019ai l\u2019air enceinte de 5 mois le soir \u00bb sont entendues r\u00e9guli\u00e8rement en contexte de SIBO. Encore une fois, rien de cela m\u00e8ne vers un diagnostic, mais peut nous mettre sur la piste.<\/p>\n\n\n\n Une fois le SIBO identifi\u00e9 et diagnostiqu\u00e9, qu\u2019est-ce qu\u2019on fait ?<\/p>\n\n\n\n Id\u00e9alement, on traite. Le m\u00e9decin peut prescrire un antibiotique sur une dur\u00e9e de 14 jours, pour enrayer la prolif\u00e9ration bact\u00e9rienne. Le type d\u2019antibiotiques variera en fonction du type de SIBO (hydrog\u00e8ne ou m\u00e9thane) et de la symptomatologie du patient. Les r\u00e9cidives sont malheureusement tr\u00e8s fr\u00e9quentes (44% dans les 9 mois post-antibioth\u00e9rapie), surtout si on n\u2019a pas r\u00e9ussi \u00e0 trouver la r\u00e9elle cause du SIBO, celui-ci n\u2019\u00e9tant qu\u2019un sympt\u00f4me d\u00e9coulant d\u2019un autre probl\u00e8me qui doit \u00eatre identifi\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Encore une fois, le travail en interdisciplinarit\u00e9 prend toute son importance.<\/p>\n\n\n\n Quel est le r\u00f4le de la nutrition dans le traitement du SIBO ?<\/p>\n\n\n\n → Gestion des sympt\u00f4mes; La nutrition permettrait \u00e9galement d\u2019augmenter la durabilit\u00e9 du traitement d\u2019antibiotiques dans le but d\u2019aider \u00e0 pr\u00e9venir les r\u00e9cidives.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n Le domaine \u00e9tant assez jeune au plan des donn\u00e9es probantes, il n\u2019y a pas de di\u00e8te sp\u00e9cifique qui a \u00e9t\u00e9 valid\u00e9e scientifiquement, afin de traiter ou de pr\u00e9venir le SIBO.<\/p>\n\n\n\n Vous lirez ou entendrez des mots tels que Low-fermentation diet<\/em>, Specific carbohydrate diet<\/em>, Biphasic diet<\/em> ou SIBO specific food guide<\/em>, mais il faut savoir que toutes ces di\u00e8tes sont bas\u00e9es sur l\u2019exp\u00e9rience clinique patient et n\u2019ont pas encore fait l\u2019objet d\u2019\u00e9tudes. Est-ce qu\u2019on les discr\u00e9dite pour autant ? Cela d\u00e9pend. Le probl\u00e8me est souvent que ces di\u00e8tes sont tr\u00e8s restrictives. R\u00e9sultats : on ne mange presque plus rien et la relation avec la nourriture devient malsaine, la peur de manger et de r\u00e9agir est \u00e9galement tr\u00e8s pr\u00e9sente. La vari\u00e9t\u00e9 alimentaire diminue peu \u00e0 peu et on tombe dans un cercle vicieux en devenant encore plus r\u00e9actif \u00e0 tout ce que l\u2019on mange. Le mieux est \u00e9videmment de se faire accompagner par une nutritionniste qui s\u2019y conna\u00eet ! Nous y sommes habitu\u00e9es, avons d\u00e9velopp\u00e9 cette expertise, tout comme nous travaillons en coll\u00e9gialit\u00e9 avec les m\u00e9decins et gastroent\u00e9rologues dans ce suivi qui se doit de vous \u00eatre personnalis\u00e9.<\/p>\n\n\n\n La majorit\u00e9 des pistes d\u2019interventions nutritionnelles proviennent de celles r\u00e9alis\u00e9es en contexte du syndrome de l\u2019intestin irritable qui consistent \u00e0 limiter les glucides fermentescibles\/FODMAP et \u00e0 trouver les bonnes familles de fibres qui conviennent \u00e0 votre confort. On veut \u00ab affamer \u00bb le surplus de bact\u00e9ries tout en s\u2019assurant de ne pas nuire \u00e0 la qualit\u00e9 globale de votre microbiote intestinal.<\/p>\n\n\n\n Une nutritionniste<\/a> de notre \u00e9quipe pourra vous aider \u00e0 \u00e9tablir le meilleur plan de match pour vous : quantit\u00e9 et qualit\u00e9 de glucides, espacement optimal entre les repas, hydratation, validation d\u2019autres intol\u00e9rances ou sensibilit\u00e9s alimentaires, utilisation de suppl\u00e9ments alimentaires s\u2019il y a lieu, etc. Elle pourra \u00e9galement vous guider dans le processus avec votre m\u00e9decin traitant ou m\u00e9decin sp\u00e9cialiste au besoin.<\/p>\n\n\n\n N'h\u00e9sitez pas \u00e0 poursuivre la conversation avec nous en nous \u00e9crivant<\/a>.<\/p>\n\n\n\n Nous avons con\u00e7u une formation<\/a> m\u00e9dicale sur le sujet; n\u2019h\u00e9sitez pas \u00e0 vous informer afin que nous puissions en discuter plus amplement.<\/p>\n\n\n\n
Pour fin de lecture, les chiffres encercl\u00e9s r\u00e9f\u00e8rent aux num\u00e9ros des r\u00e9f\u00e9rences annex\u00e9es au pr\u00e9sent document.<\/i><\/span><\/p>\n<\/div>\n<\/ul>\n
<\/ul>\n
Dysfonction des nerfs ou des muscles intestinaux<\/p>\nUne fois le SIBO identifi\u00e9 et diagnostiqu\u00e9, qu\u2019est-ce qu\u2019on fait?<\/strong><\/h3>\n
\n
R\u00e9f\u00e9rences<\/h4>\n
![\"\"](\"https:\/\/epithelia.ca\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/sibo-1.png\")
<\/figure>\n\n\n\n
→ Distension abdominale\/douleurs abdominales;
→ Gaz intestinaux, \u00e9ructations (\u00ab rots \u00bb);
→ Naus\u00e9es, vomissements;
→ Diarrh\u00e9e;
→ Constipation;
→ Fatigue\/brain fog <\/em>ou brouillard mental.<\/p>\n\n\n\n
✔ Troubles de la motricit\u00e9 intestinale: SII, gastropar\u00e9sie, dyspepsie fonctionnelle;
✔ Dysfonction des nerfs ou des muscles intestinaux;
✔ Maladies auto-immunes ou \u00e0 m\u00e9diation immunitaire: ex. diab\u00e8te, maladie c\u0153liaque non trait\u00e9e, maladies inflammatoires de l\u2019intestin (MII), hypothyro\u00efdie, scl\u00e9rose en plaques, fibromyalgie;
✔ Prise de certains m\u00e9dicaments: opio\u00efdes, anti diarrh\u00e9iques, anticholinergiques;
✔ Obstruction partielle ou intermittente de l'intestin gr\u00eale, alt\u00e9rations chirurgicales du tractus gastro-intestinal: ex. chirurgie bariatrique;
✔ Diverticules de l\u2019intestin gr\u00eale, st\u00e9nose, fistule;
✔ Une faible acidit\u00e9 gastrique : ex. prise d\u2019IPP, \u00e2ge avanc\u00e9, consommation r\u00e9guli\u00e8re d\u2019antiacides.<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/epithelia.ca\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/sibo2-1.png\")
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<\/figure>\n\n\n\n
→ Maintien d\u2019une saine relation avec les aliments;
→ Combler les besoins nutritionnels;
→ Corriger les d\u00e9ficiences nutritionnelles, s\u2019il y a lieu.<\/p>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/epithelia.ca\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/sibo4-1.png\")
<\/figure>\n<\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/epithelia.ca\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/sibo5-1.png\")
<\/figure>\n\n\n\n![](\"https:\/\/lh4.googleusercontent.com\/X9NcPsU0L4wlz5PW8JnDfJdBgaqCBGugMg2jlqWayEyKSAFg1fSEez6O92qZmUcXQ1wPUDNm6-_lLmfYzAtCJGUUdoUbZTUzyADDmD-JWgFR2sqwDgZbuAStEbDeKWje7RrpnYlCqVAr3Mi15qPb84AEC7dHlATwn0PvvsC4EQq8jThkMgNfCGj2vLwmlfoX-kYAZwAccg\")
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<\/figure>\n\n\n\nR\u00e9f\u00e9rences<\/h4>\n\n\n\n